中医治疗血小板减少

 儿童ITP患者的诊疗现状

原发ITP是一种获得性自身免疫性、出血性疾病，儿童年发病率约为4～5/10万，高于成人患者2。我国尚无基于人口的大范围的流行病学数据调查，但近年韩国和日本的国内流行病学数据显示，儿童ITP的发病率为分别为14.3/10万人年和8.4/10万人年3,4。

尽管儿童ITP是一个良性自限性疾病，80%的病例在诊断后12个月内血小板计数可恢复正常，但仍有20%左右的患儿病程持续1年以上，这部分患儿需要时刻警惕出血，活动非常受限，明显影响生活质量2。

免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia，ITP)是除化疗外导致获得性血小板减少的最常见病因，大部分患者，包括慢性ITP患者，经传统治疗后预后良好，但有一小部分患者对治疗反应差，表现为难治性ITP。

难治性ITP的定义

2009年国际ITP工作组对于难治性ITP(refractory ITP)的定义为：(1)脾切除无效或术后复发;(2)需要治疗以降低临床严重出血的风险;(3)确诊为ITP。2016年中国专家共识再次强调必须是脾切除无效或术后复发的患者才能定义为难治性ITP。

抗肿瘤药物是一类能直接杀伤肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞生长、增殖的化疗药物，可通过抑制肿瘤细胞核酸或蛋白质的合成、干扰大分子物质代谢、干扰微管系统、抑制拓扑异构酶等发挥作用，如烷化剂、抗代谢类药物、抗生素类药物、铂类药物、紫杉类药物、长春碱类药物等。其在杀灭或抑制肿瘤细胞的同时，也会对机体的正常细胞(尤其是代谢旺盛的细胞)产生影响，如可能引起肝毒性。抗肿瘤药物可能通过直接损伤肝细胞，或使肝脏基础疾病加重，特别是病毒性肝炎，或因潜在的肝病改变抗肿瘤药物的代谢和分泌，使在体内作用时间延长而增加化疗毒性等致肝损伤。

原发免疫性血小板减少症( Primary Immune Thrombocytopenia, ITP)，既往亦称为特发性血小板减少性紫癜，是一种以体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和巨核细胞成熟障碍为特征的获得性自身免疫性、出血性疾病，常见的临床表现为皮肤黏膜出血、月经过多，甚至内脏或颅内出血，严重者可危及生命。

儿童ITP年发病率约为4～5/10万，高于成人患者，临床表现轻重不一，部分患儿仅有血小板减少，没有出血症状;部分患儿可有明显的乏力症状;威胁生命的严重出血少见，如颅内出血的发生率<1%。

免疫性血小板减少症(ITP)是一种自身免疫性疾病，主要特点为血小板破坏和血小板生成障碍导致血小板计数减低。据统计，ITP的发病率为2-5/10万人，可以单独发病，也可以继发于其他疾病。此外，ITP是一种具有多种临床症状的异质性疾病，而且在排除其他原因引起血小板减少时也可诊断为ITP。

2019年12月，美国血液学会(ASH)公布的循证指南旨在帮助患者，临床医生和其他医疗保健专业人员面对ITP时能够做出更好的决策。ASH建立了多学科专家小组，包括8位成人临床专家，5位儿科临床专家，2位具有ITP专业知识的方法学家和2位患者代表。小组先审查了2011年指南中的所有问题，之后通过会面和电话会议，提出需要解决的新的临床问题。最后，每个小组成员匿名对问题进行排名，然后进行讨论，直到达成共识，并将最终问题进行系统审查。最终，专家小组共提出了21个问题，并对此21条建议达成了共识。下面我们将介绍这21条建议的具体内容。

化疗所致血小板减少症(CIT)是急性白血病患者常见的治疗并发症，其增加了患者的出血风险，并影响治疗效果，是患者治疗后常见的致死原因。目前CIT 的治疗主要包括血小板输注、重组人白细胞介素11(rhIL-11)、重组人血小板生成素(rhTPO)等的应用。

根据美国国立癌症研究院通用毒性标准(CTCAE 5.0)，按血小板减少程度对CIT 的严重程度进行评估和分级，1 级： 血小板计数(Plt)≥75×109/L 且<100×109/L;2 级：Plt≥50×109/L 且<75×109/L;3 级：Plt≥25×109/L 且<50×109/L;4 级：Plt<25×109/L;5 级：死亡。

第61届美国血液学会(ASH)年会于2019年12月7日至10日在美国奥兰多举行。每年一度的ASH年会是全球血液学领域规模最大、涵盖最全面的国际学术盛会之一，汇聚该领域最新、最前沿的研发进展。一项来自北京大学人民医院的研究报告被选为本届ASH的口头报告，研究内容整理如下。

研究背景

免疫性血小板减少症(ITP)是由免疫介导的血小板破坏和血小板生成受损引起的获得性血小板减少症。高剂量地塞米松(HD-DXM)作为免疫抑制疗法,已被推荐为ITP的标准一线治疗方法。尽管如此，约有一半的ITP患者在6个月内复发，需要进一步的治疗。

肿瘤化疗相关性血小板减少症(CIT)是指抗肿瘤化疗药物对骨髓巨核细胞产生抑制作用，导致外周血中血小板计数低于100×109/L。

一、容易导致CIT的药物

CIT发生与化疗药物种类、是否为联合治疗及肿瘤类型等有关。导致CIT常见的化疗方案包括含吉西他滨、铂类、蒽环类和紫杉类药物的化疗方案，发生率最高的为含吉西他滨方案(13.5%)，其次为含卡铂方案(13.2%)等，多药联合方案中，GP(吉西他滨、顺铂/卡铂)、EP(依托泊苷、顺铂)、DCF(多西他赛、顺铂、5-FU)、FEC(5-FU、表柔比星、顺铂)、FOLFOX(奥沙利铂、5-FU)等方案导致CIT的风险较高。

血小板减少是重症患者常见的并发症。在临床上，约70%的肝硬化患者伴有血小板减少。欧美国家惯例通常将血小板计数<150×109/L定义为血小板绝对减少。而因为中国人群血小板正常值范围低于欧美人群，通常在我国将血小板计数<100×109/L定义为血小板减少，血小板计数<50×109/L定义为重度血小板减少。血小板减少常被看作晚期肝病的标志之一，一些研究表明中至重度血小板减少是判断肝病患者死亡率的独立预测因子。

在轻到中度血小板减少的情况下不太可能发生自发性出血，通常不具有临床意义。但中度到重度血小板减少会导致患者无法接受重要的干预措施，如无法服用某些药物和接受侵入性治疗;延迟治疗的同时还需要纠正患者的血小板异常，最终使住院时间延长，整体的医疗成本大大增加。

 2019年7月6日至7月10日，第27届国际血栓与止血学会(ISTH)大会于澳大利亚墨尔本盛大召开。在本次大会上，来自山东大学的一项关于原发免疫性血小板减少症(即特发性血小板减少性紫癜，ITP)的研究入选了口头报告，研究内容整理如下：

研究背景及目的

原发性免疫性血小板减少症是一种获得性自身免疫性出血性疾病。单核细胞/巨噬细胞亚群的失调在ITP的发病机制中起重要作用。 TNF-α阻断广泛用于许多自身免疫性疾病，并获得了令人满意的疗效。然而，TNF-α阻断对ITP中单核细胞/巨噬细胞系统的影响仍然是未知的。